Γράφει ο Χατζηανδρέου Ευάγγελος, Ψυχολόγος
Αν και ο καρκίνος της παιδικής ηλικίας είναι, σχετικά σπάνιος και η ιατρική πρόοδος τα τελευταία χρόνια έχει οδηγήσει σε αύξηση του ποσοστού επιτυχίας της θεραπείας είναι, η δεύτερη πιο κοινή αιτία θανάτου στην παιδική ηλικία, μετά από τα ατυχήματα (Ward et al., 2014). Ειδικότερα, είναι μια απειλητική για τη ζωή κατάσταση που επηρεάζει τη ζωή ολόκληρης της οικογένειας ακόμη, και μετά την επιτυχή ολοκλήρωση της θεραπείας λόγω, του κινδύνου υποτροπής του καρκίνου και των καθυστερημένων επιπτώσεων.
Η κατανόηση των μακροπρόθεσμων ψυχολογικών επιπτώσεων του καρκίνου της παιδικής ηλικίας είναι, περίπλοκη. Αν και η ψυχολογική προσαρμογή των παιδιών και των μελών της οικογένειάς τους είναι, αρκετά θετική ωστόσο, μετά τη θεραπεία από καρκίνο της παιδικής ηλικίας, σημαντικές νευρο-γνωστικές, κοινωνικές, συναισθηματικές και οικογενειακές συνέπειες συνεχίζουν να επηρεάζουν τα παιδιά, τους εφήβους και τις οικογένειές τους (Kazak et al., 2005).
Σε αυτό το άρθρο, εξετάζουμε εν συντομία την επιστημονική βιβλιογραφία σχετικά, με τις επιπτώσεις στην ψυχική υγεία, που προκαλεί ο καρκίνος της παιδικής ηλικίας, στα παιδιά και τους εφήβους κατά την διάρκεια της θεραπείας και κατά την αποθεραπεία καθώς, και στις οικογένειες τους, εστιάζοντας ειδικότερα στην ανάπτυξη της διαταραχής του μετατραυματικού στρες.
Υπάρχει, ισχυρή υποστήριξη για τη χρήση ενός ερμηνευτικού πλαισίου του μετατραυματικού στρες, για την κατανόηση της δυσφορίας μεταξύ των μελών της οικογένειας σε περιπτώσεις θεραπείας από καρκίνο (Kazak & Noll, 2015; Taieb et al., 2003). Η πλειοψηφία των παιδιών που θεραπεύονται και των μελών της οικογένειάς τους εμφανίζουν συμπτώματα μετατραυματικού στρες (ΣΜΤΣ) κάποια στιγμή μετά τη θεραπεία, και ένα μικρό αλλά σημαντικό σε αναλογία ποσοστό αναπτύσσουν διαταραχή μετατραυματικού στρες (ΔΜΤΣ) (American Psychiatric Association, 2022; Kazak et al., 2005). Για τη διάγνωση του ΔΜΤΣ πρέπει, κάποιος να έχει έντονο φόβο, αδυναμία ή τρόμο ως απάντηση στα τραυματικά γεγονότα που βίωσε και να αναβιώνει τα συμπτώματα της τραυματικής εμπειρίας (παρεμβατικές σκέψεις, όνειρα, αναδρομές στο παρελθόν), αποφυγή (αποφυγή υπενθυμίσεων του τραύματος, μούδιασμα) και φυσιολογική διέγερση (προβλήματα ύπνου, υπερ-επαγρύπνηση, ευερεθιστότητα) (American Psychiatric Association, 2022).
Οι γονείς συχνά αναβιώνουν την ανακοίνωση της διάγνωσης και ξαναζωντανεύουν τραυματικές αναμνήσεις από, την ασθένεια του παιδιού τους και την επακόλουθη θεραπεία. Τα ΣΜΤΣ σε γονείς παιδιών που θεραπεύτηκαν από, καρκίνο παιδικής ηλικίας παρουσιάζουν αυξημένα ποσοστά (Barakat et al., 1997; Brown et al., 2003; Kazak et al., 2004; S. Manne, 2002; S. Manne et al., 2004). Αν και οι μεθοδολογίες διαφέρουν, το 25 – 44% των μητέρων θεραπευμένων παιδιών έχει, αποδειχθεί ότι πληρούν τις προϋποθέσεις για διάγνωση ΔΜΤΣ (Brown et al., 2003; Fuemmeler et al., 2001; Pelcovitz et al., 1998) με το 30 – 50% των μητέρων να πληρούν τα κριτήρια για ομάδες συμπτωμάτων (S. Manne et al., 2004). Σε μία από τις λίγες μελέτες που εκπονήθηκαν στις Η.Π.Α. περιελήφθησαν πατέρες παιδιών που έπασχαν από παιδικό καρκίνο. Αναφέρθηκε διάγνωση ΔΜΤΣ για το 40% των πατέρων, παιδιών που θεραπεύτηκαν (Fuemmeler et al., 2001). Επιπρόσθετα, σε μια μελέτη που διενεργήθηκε στις Η.Π.Α. 150 οικογενειών, οι μητέρες και πατέρες εφήβων που θεραπεύτηκαν από καρκίνο παιδικής ηλικίας, σχεδόν όλες οι οικογένειες (99%) είχαν τουλάχιστον ένα γονέα που πληρούσε τα κριτήρια συμπτωμάτων για την επανεμφάνιση και το 20% είχε τουλάχιστον έναν γονέα με τρέχουσα ΔΜΤΣ (Kazak et al., 2004) . Αξιολογήθηκαν σε έρευνα επίσης, 119 μητέρες και 52 πατέρες σε 125 οικογένειες παιδιών σε θεραπεία για καρκίνο τουλάχιστον 30 ημέρες από τη διάγνωση. Όλοι οι γονείς εκτός από έναν ανέφεραν ΣΜΤΣ, με μέσες βαθμολογίες ΣΜΤΣ στο μέτριο εύρος και υψηλότερες από αυτές που αναφέρθηκαν σε γονείς παιδιών που θεραπεύτηκαν (Kazak, Boeving, et al., 2005). Σε άλλη μια έρευνα γονέων που αξιολογήθηκαν εντός μιας εβδομάδας από τη διάγνωση του παιδιού τους με καρκίνο, βρέθηκε ότι, το 54% των μητέρων και το 40% των πατέρων πληρούσαν τα πλήρη κριτήρια για την οξεία διαταραχή στρες (Patiño-Fernández et al., 2008). Δεν πρόκειται για φευγαλέες εμπειρίες, αλλά για διαρκή και οδυνηρά συμπτώματα, με τη δυνατότητα να επηρεάσουν τη συνεχιζόμενη ανατροφή των παιδιών.
Τα αδέρφια επηρεάζονται επίσης, ΣΜΤΣ έχουν παρατηρηθεί σε αδέλφια ασθενών με μεταμόσχευση βλαστοκυττάρων, τόσο σε δότες μυελού όσο και σε μη δότες (Packman et al., 1997). Ειδικότερα, μελέτες για τα ΣΜΤΣ σε εφήβους, αδέλφια θεραπευμένων παιδιών από καρκίνο, σχεδόν τα μισά από τα 78 αδέρφια του δείγματος (48%) είχαν ήπιες αντιδράσεις μετατραυματικού στρες και το ένα τρίτο είχε μέτριες έως σοβαρές αντιδράσεις (Alderfer, 2003). Πάνω από το ένα τέταρτο των αδελφών (27%) ανέφεραν ότι πίστευαν πως, ο αδερφός/η αδελφή τους θα πέθαινε κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Περισσότεροι από τους μισούς πίστευαν ότι η θεραπεία ήταν τρομακτική και σκληρή. Οι αδελφές των παιδιών που έπασχαν από καρκίνο και όσα αδέλφια ήταν, μεγαλύτερα από την ηλικία των 6 ετών τη στιγμή της θεραπείας ανέφεραν περισσότερα συμπτώματα μετατραυματικού στρες από τους αδελφούς ή τα νεότερα σε ηλικία αδέλφια (Alderfer, 2003).
Ο τραυματικός αντίκτυπος του καρκίνου σε βρέφη και μικρά παιδιά ρυθμίζεται από αναπτυξιακούς παράγοντες της πρώιμης παιδικής ηλικίας, όπως η ταχεία σωματική ανάπτυξη, η ταχεία απόκτηση βασικών γνωστικών και συναισθηματικών ικανοτήτων και η προσκόλληση παιδιού-φροντιστή καθώς, και άλλες αναπτυσσόμενες σχεσιακές δεξιότητες.
Η κατανόηση των ψυχολογικών συνεπειών για τα βρέφη και τα μικρά παιδιά, και τις οικογένειές τους, είναι ιδιαίτερα σημαντική για δύο λόγους. Πρώτον, οι νευροψυχολογικές συνέπειες της θεραπείας του καρκίνου στον νεαρό εγκέφαλο είναι ιδιαίτερα έντονες και η (νεαρή) ηλικία είναι γενικά ένας παράγοντας κινδύνου για πιο σοβαρές καθυστερημένες επιπτώσεις (Levitch et al., 2021). Αυτές οι νευρογνωστικές βλάβες, με τη σειρά τους, συνδέονται με συνεχείς διαταραχές στην ανάπτυξη σε πολλούς τομείς της λειτουργίας (Eiser, 1998). Δεύτερον, τα βρέφη και τα μικρά παιδιά αποτελούν ένα σχετικά μεγάλο τμήμα του παιδο-ογκολογικού πληθυσμού. Περίπου το 10% των παιδικών κακοηθειών εντοπίζονται κατά τη βρεφική ηλικία, με την κορύφωση της συχνότητας εμφάνισης καρκίνου τον πρώτο χρόνο της ζωής (Ries L. et al., 1999).
Οι αναπτυξιακές επιπτώσεις για αυτή τη σημαντική υποομάδα ασθενών συνήθως δεν λαμβάνονται υπόψη. Τα μικρά παιδιά βιώνουν τα τραυματικά στοιχεία της διάγνωσης και της θεραπείας του καρκίνου με διαφορετικό τρόπο από τα μεγαλύτερα παιδιά και τους έφηβους, και κατά συνέπεια παρουσιάζουν διαφορετικά μοτίβα συμπτωμάτων τραυματικού στρες. Τα διαγνωστικά κριτήρια έχουν αξιολογηθεί και αναθεωρηθεί εμπειρικά για να αντικατοπτρίζουν τις διαφορές στα συμπτώματα των ψυχικά τραυματισμένων βρεφών και παιδιών (Scheeringa et al., 1995, 2003). Οι βασικές αλλαγές περιλαμβάνουν τη μειωμένη έμφαση στην υποκειμενική αναφορά συμπτωμάτων και την προσαρμογή των περιγραφών των συμπτωμάτων ώστε, να αντικατοπτρίζουν τη συμπεριφορική παρουσίαση των μικρών παιδιών. Αρκετές περιπτώσεις βρεφών ή μικρών παιδιών με καρκίνο έχουν ανευρεθεί από ένα ερευνητικό μοντέλο ανεύρεσής τραυματικού στρες στην επιστημονική βιβλιογραφία (Gaensbauer, 2000; Roy & Russell, 2000; Stuber et al., 1998).
Επιπλέον, μελέτες σε παιδιά που υποβάλλονται σε ενεργό θεραπεία για τον καρκίνο υποδεικνύουν ενδείξεις συμπτωμάτων μετατραυματικού στρες κατά τη διάρκεια και μετά τη θεραπεία. Σε έρευνα των Stuber et al. (1991), παρουσιάστηκε ότι, σε εννέα παιδιά που υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση μυελού των οστών για αιματολογικές και κακοήθεις διαταραχές παρατηρήθηκαν συμπτώματα συμβατά με ΔΜΤΣ σε κλινική αξιολόγηση που πραγματοποιήθηκε στο νοσοκομείο αμέσως πριν από τη μεταμόσχευση του μυελού των οστών. Τα παιδιά βίωσαν νοσηλεία 4 έως 8 εβδομάδων σε απομόνωση, με εντατική χημειοθεραπεία και ακτινοβολία. Ο αριθμός και η σοβαρότητα από τα συμπτώματα μετατραυματικού στρες αυξήθηκαν από το επίπεδο προ-μεταμόσχευσης σε συνεντεύξεις, που πραγματοποιήθηκαν στα σπίτια των παιδιών κατά την 3μηνη επίσκεψη μετά την έξοδο από την μεταμόσχευση. Τα συμπτώματα αναφέρονται σε συνεντεύξεις που διενεργήθηκαν στο πλαίσιο της ανωτέρω μελέτης, να μειώθηκαν κατά την παραμονή στο σπίτι μετά, τους 6 και 12 μήνες από την μεταμόσχευση. Ωστόσο, ο αριθμός και η σοβαρότητα των συμπτωμάτων του μετατραυματικού στρες δεν επέστρεψαν στα επίπεδα που εμφανίζονταν πριν την μεταμόσχευση, όπως προέκυψε από την έρευνα ύστερα από 12 μήνες από την μεταμόσχευση παρά το γεγονός ότι, σε αυτό το σημείο οι πιθανότητες επιβίωσης του παιδιού ήταν αρκετά καλές (Kazak & Baxt, 2007). Οι γονείς δεν αξιολογήθηκαν επίσημα σε αυτή τη μελέτη, αλλά οι συνεντεύξεις σχετικά, με τα παιδιά τους πρότειναν ότι, ήταν στενοχωρημένοι, αλλά δεν το συζήτησαν (Kazak & Baxt, 2007).
Επιπρόσθετα, σχετικά με τον καρκίνο της εφηβικής ηλικίας, σε έρευνα των Pelcovitz et al. (1998), μελετήθηκαν έφηβοι που θεραπεύτηκαν, σε σύγκριση με άλλες ομάδες εφήβων. Οι Pelcovitz et al. (1998), συνέκριναν συμπτώματα 23 εφήβων που επιβίωσαν από καρκίνο με 27 εφήβους που είχαν υποστεί σωματική κακοποίηση και 23 υγιείς, μη κακοποιημένους έφηβους. Οι επιζώντες του καρκίνου όχι μόνο ανέφεραν περισσότερα συμπτώματα από τους υγιείς, μη κακοποιημένους έφηβους, αλλά και περισσότερο από τα θύματα σωματικής κακοποίησης.
Καταλήγοντας, αν και η μακροπρόθεσμη θεραπεία από τον καρκίνο της παιδικής ηλικίας είναι, ευτυχώς ολοένα και πιο πιθανή ως αποτέλεσμα ωστόσο, οι συνεχείς ιατρικές δυσκολίες και οι παρατεταμένες ψυχολογικές επιπτώσεις που χαρακτηρίζονται από ενοχλητικές σκέψεις, αποφυγή και διέγερση είναι κοινές και συχνά οδυνηρές. Η παρατεταμένη τραυματική εμπειρία της διάγνωσης και θεραπείας του καρκίνου της παιδικής ηλικίας, τόσο στα παιδιά όσο και στις οικογένειες όπως, δείχνουν οι έρευνες είναι, ένας ισχυρός παράγοντας για την εμφάνιση της διαταραχής μετατραυματικού στρες, με σοβαρές επιπτώσεις στην ψυχική υγεία.
Είναι, αδήριτη ανάγκη να εξεταστούν στην χώρα μας, ήδη υπάρχουσες μέθοδοι αντιμετώπισης των ψυχοκοινωνικών επιπτώσεων του παιδικού καρκίνου και ειδικότερα, της εμφάνισης διαταραχής μετατραυματικού στρες καθώς, είναι ιδιαιτέρως επιβαρυντική και δύναται να δημιουργήσει χρόνια προβλήματα, τόσο στα παιδιά που πάσχουν ή θεραπεύτηκαν από τον παιδικό καρκίνο καθώς, και για τις οικογένειες τους. Επιπλέον, οι κλινικοί́ ιατροί, παιδοψυχίατροι και ψυχολόγοι καθώς, και οι ακαδημαϊκοί ερευνητές οφείλουν να μελετήσουν τις συνέπειες της διάγνωσης των διαφορετικών τύπων και σταδίων του παιδικού καρκίνου και την επιρροή των διαφορών μορφών θεραπείας στην εμφάνιση ΔΜΤΣ.
Η ποιότητα της ζωής, κάθε παιδιού και εφήβου, που πάσχει από καρκίνο της παιδικής και εφηβικής ηλικίας πρέπει, να αντιμετωπίζεται με κατάλληλες παρεμβάσεις και μεθόδους, από την αρχή́ της διάγνωσης της νόσου έως, και μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας ώστε, να καλύπτονται όλες οι βιοψυχοκοινωνικές ανάγκες για να αποφευχθεί όποια αρνητική επίδραση στην ψυχική υγεία του παιδιού καθώς, είναι ιδιαιτέρως επιβαρυντική.
Βιβλιογραφία
Alderfer, M. A. (2003). Brief Report: Does Posttraumatic Stress Apply to Siblings of Childhood Cancer Survivors. Journal of Pediatric Psychology, 28(4), 281–286. https://doi.org/10.1093/jpepsy/jsg016
American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Text Revision Dsm-5-tr (5th ed.). Amer Psychiatric Pub Inc.
Barakat, L. P., Kazak, A. E., Meadows, A. T., Casey, R., Meeske, K., & Stuber, M. L. (1997). Families Surviving Childhood Cancer: A Comparison of Posttraumatic Stress Symptoms with Families of Healthy Children. Journal of Pediatric Psychology, 22(6), 843–859. https://doi.org/10.1093/jpepsy/22.6.843
Brown, R. T., Madan-Swain, A., & Lambert, R. (2003). Posttraumatic stress symptoms in adolescent survivors of childhood cancer and their mothers. Journal of Traumatic Stress, 16(4), 309–318. https://doi.org/10.1023/a:1024465415620
Eiser, C. (1998). Practitioner Review: Long‐term Consequences of Childhood Cancer. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 39(5), 621–633. https://doi.org/10.1111/1469-7610.00362
Fuemmeler, B. F., Mullins, L. L., & Marx, B. P. (2001). Posttraumatic Stress and General Distress Among Parents of Children Surviving a Brain Tumor. Children’s Health Care, 30(3), 169–182. https://doi.org/10.1207/s15326888chc3003_1
Gaensbauer, T. J. (2000). Psychotherapeutic Treatment of Traumatized Infants and Toddlers: A Case Report. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 5(3), 373–385. https://doi.org/10.1177/1359104500005003007
Kazak, A. E., Alderfer, M., Rourke, M. T., Simms, S., Streisand, R., & Grossman, J. R. (2004). Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) and Posttraumatic Stress Symptoms (PTSS) in Families of Adolescent Childhood Cancer Survivors. Journal of Pediatric Psychology, 29(3), 211–219. https://doi.org/10.1093/jpepsy/jsh022
Kazak, A. E., Barakat, L. P., Meeske, K., Christakis, D., Meadows, A. T., Casey, R., Penati, B., & Stuber, M. L. (1997). Posttraumatic stress, family functioning, and social support in survivors of childhood leukemia and their mothers and fathers. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65(1), 120–129. https://doi.org/10.1037/0022-006x.65.1.120
Kazak, A. E., & Baxt, C. (2007). Families of infants and young children with cancer: A post-traumatic stress framework. Pediatric Blood &Amp; Cancer, 49(S7), 1109–1113. https://doi.org/10.1002/pbc.21345
Kazak, A. E., Boeving, C. A., Alderfer, M. A., Hwang, W. T., & Reilly, A. (2005). Posttraumatic Stress Symptoms During Treatment in Parents of Children With Cancer. Journal of Clinical Oncology, 23(30), 7405–7410. https://doi.org/10.1200/jco.2005.09.110
Kazak, A. E., Kassam-Adams, N., Schneider, S., Zelikovsky, N., Alderfer, M. A., & Rourke, M. (2005). An Integrative Model of Pediatric Medical Traumatic Stress. Journal of Pediatric Psychology, 31(4), 343–355. https://doi.org/10.1093/jpepsy/jsj054
Kazak, A. E., & Noll, R. B. (2015). The integration of psychology in pediatric oncology research and practice: Collaboration to improve care and outcomes for children and families. American Psychologist, 70(2), 146–158. https://doi.org/10.1037/a0035695
Levitch, C. F., Malkin, B., Latella, L., Guerry, W., Gardner, S. L., Finlay, J. L., & Sands, S. A. (2021). Long-term neuropsychological outcomes of survivors of young childhood brain tumors treated on the Head Start II protocol. Neuro-Oncology Practice, 8(5), 609–619. https://doi.org/10.1093/nop/npab028
Manne, S. (2002). Predictors of PTSD in Mothers of Children Undergoing Bone Marrow Transplantation: The Role of Cognitive and Social Processes. Journal of Pediatric Psychology, 27(7), 607–617. https://doi.org/10.1093/jpepsy/27.7.607
Manne, S., DuHamel, K., Ostroff, J., Parsons, S., Martini, D. R., Williams, S. E., Mee, L., Sexson, S., Austin, J., Difede, J., Rini, C., & Redd, W. H. (2004). Anxiety, Depressive, and Posttraumatic Stress Disorders Among Mothers of Pediatric Survivors of Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Pediatrics, 113(6), 1700–1708. https://doi.org/10.1542/peds.113.6.1700
Manne, S. L., Du Hamel, K., Gallelli, K., Sorgen, K., & Redd, W. H. (1998). Posttraumatic Stress Disorder Among Mothers of Pediatric Cancer Survivors: Diagnosis, Comorbidity, and Utility of the PTSD Checklist as a Screening Instrument. Journal of Pediatric Psychology, 23(6), 357–366. https://doi.org/10.1093/jpepsy/23.6.357
Packman, W. L., Crittenden, M. R., Schaeffer, E., Bongar, B., Fischer, J. B. R., & Cowan, M. J. (1997). Psychosocial Consequences of Bone Marrow Transplantation in Donor and Nondonor Siblings. Journal of Developmental &Amp; Behavioral Pediatrics, 18(4), 244–253. https://doi.org/10.1097/00004703-199708000-00004
Patiño-Fernández, A. M., Pai, A. L., Alderfer, M., Hwang, W. T., Reilly, A., & Kazak, A. E. (2008). Acute stress in parents of children newly diagnosed with cancer. Pediatric Blood &Amp; Cancer, 50(2), 289–292. https://doi.org/10.1002/pbc.21262
Pelcovitz, D., Libov, B. G., Mandel, F., Kaplan, S., Weinblatt, M., & Septimus, A. (1998). Posttraumatic stress disorder and family functioning in adolescent cancer. Journal of Traumatic Stress, 11(2), 205–221. https://doi.org/10.1023/a:1024442802113
Ries L., Smith M.A., Gurney J.G., Linet M., Tamra T., Young J.L., & Bunin G.R. (1999). Cancer Incidence and Survival Among Children and Adolescents Monograph. In https://seer.cancer.gov/archive/publications/childhood/. National Cancer Institute, SEER Program. https://seer.cancer.gov/archive/publications/childhood/childhood-monograph.pdf
Roy, C. A., & Russell, R. C. (2000). Case Study: Possible Traumatic Stress Disorder in an Infant With Cancer. Journal of the American Academy of Child &Amp; Adolescent Psychiatry, 39(2), 257–260. https://doi.org/10.1097/00004583-200002000-00027
Scheeringa, M. S., Zeanah, C. H., Drell, M. J., & Larrieu, J. A. (1995). Two Approaches to the Diagnosis of Posttraumatic Stress Disorder in Infancy and Early Childhood. Journal of the American Academy of Child &Amp; Adolescent Psychiatry, 34(2), 191–200. https://doi.org/10.1097/00004583-199502000-00014
Scheeringa, M. S., Zeanah, C. H., Myers, L., & Putnam, F. W. (2003). New Findings on Alternative Criteria for PTSD in Preschool Children. Journal of the American Academy of Child &Amp; Adolescent Psychiatry, 42(5), 561–570. https://doi.org/10.1097/01.chi.0000046822.95464.14
Stuber, M. L., Kazak, A. E., Meeske, K., & Barakat, L. (1998). Is Posttraumatic Stress A Viable Model for Understanding Responses to Childhood Cancer? Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 7(1), 169–182. https://doi.org/10.1016/s1056-4993(18)30266-9
Stuber, M. L., Nader, K., Yasuda, P., Pynoos, R. S., & Cohen, S. (1991). Stress Responses after Pediatric Bone Marrow Transplantation: Preliminary Results of a Prospective Longitudinal Study. Journal of the American Academy of Child &Amp; Adolescent Psychiatry, 30(6), 952–957. https://doi.org/10.1097/00004583-199111000-00013
Taieb, O., Moro, M. R., Baubet, T., Revah-Lévy, A., & Flament, M. F. (2003). Posttraumatic stress symptoms after childhood cancer. European Child &Amp; Adolescent Psychiatry, 12(6), 255–264. https://doi.org/10.1007/s00787-003-0352-0
Termuhlen, A. M., Tersak, J. M., Liu, Q., Yasui, Y., Stovall, M., Weathers, R., Deutsch, M., Sklar, C. A., Oeffinger, K. C., Armstrong, G., Robison, L. L., & Green, D. M. (2011). Twenty-five year follow-up of childhood Wilms tumor: A report from the Childhood Cancer Survivor Study. Pediatric Blood &Amp; Cancer, 57(7), 1210–1216. https://doi.org/10.1002/pbc.23090
Ward, E., DeSantis, C., Robbins, A., Kohler, B., & Jemal, A. (2014). Childhood and adolescent cancer statistics, 2014. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 64(2), 83–103. https://doi.org/10.3322/caac.21219
