γράφει η Αρχοντία Μούτου, Υπεύθυνη Επιτήρησης Λοιμώξεων, CLEO
Τα αντιβιοτικά αναμφισβήτητα θεωρούνται μια από τις μεγαλύτερες ανακαλύψεις του 20ου αιώνα, αφού χάρις σε αυτά αντιμετωπίστηκαν πολυάριθμες λοιμώξεις και αποφεύχθηκε πληθώρα θανατηφόρων ασθενειών που οφείλονταν σε μικροβιακό παράγοντα.
Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια η αλόγιστη χρήση τους, τόσο στη κοινότητα όσο και ενδονοσοκομειακά, οδήγησε στην ανάπτυξη μικροβίων ανθεκτικών σε αυτά, αφήνοντας κατά αυτόν τον τρόπο πολλές λοιμώξεις αθεράπευτες και αυξάνοντας την θνητότητα κατ’ επέκταση (1).
Η μικροβιακή αντοχή είναι η αντοχή που αναπτύσσουν τα μικρόβια στα αντιβιοτικά, με αποτέλεσμα να είναι λιγότερο ή και καθόλου ευαίσθητα σε αυτά. Η μακροχρόνια λήψη αντιβιοτικών διαταράσσει τη χλωρίδα του ανθρώπινου οργανισμού, με αποτέλεσμα να επικρατούν μορφές μικροβίων περισσότερο ανθεκτικές. Η υπερκατανάλωση των αντιβιοτικών εκτός από τον ανθρώπινο πληθυσμό, παρατηρείται και στα ζώα, με αποτέλεσμα να δημιουργούνται πολυανθεκτικές μορφές μικροβίων και στους δυο πληθυσμούς.
Όμως κατά την αλληλεπίδραση του ανθρώπου με τα ζώα και το περιβάλλον, είναι δυνατή η μετάδοση των πολυανθεκτικών μικροβίων μεταξύ τους, δημιουργώντας έναν φαύλο κύκλο για το πρόβλημα. Για το λόγο αυτό η μικροβιακή αντοχή παρουσιάζεται ως ένα πολυπαραγοντικό θέμα που επηρεάζει ολόκληρο το οικοσύστημα στο πλαίσιο της «Ενιαίας Υγείας», κι αναλόγως θα πρέπει να αντιμετωπιστεί (2).
Η παγκόσμια επιστημονική κοινότητα χαρακτηρίζει τη μικροβιακή αντοχή ως «σιωπηλή πανδημία», και όχι αδίκως, μιας και πολλές μελέτες αποδεικνύουν ότι πρόκειται για μια από τις μεγαλύτερες απειλές της δημόσιας υγείας σήμερα. Πιο συγκεκριμένα, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (Π.Ο.Υ.) κάνει λόγο για μια «post-antibiotic era», δηλαδή μια εποχή στην οποία δεν θα υπάρχουν αντιβιοτικά κατάλληλα για να αντιμετωπίσουν αυτά τα σχεδόν πανανθεκτικά μικρόβια (3). Μάλιστα, εκτιμάται πως έως το 2050 το πρόβλημα της μικροβιακής αντοχής θα προκαλέσει περισσότερους θανάτους από όσους θα προκαλέσουν ο καρκίνος και ο σακχαρώδης διαβήτης μαζί (4).
Την ίδια ανησυχία φαίνεται πως μοιράζεται και η Ευρώπη, καθώς το 2015 το European Center for Disease Prevention and Control (ECDC), κατέγραψε 33.110 θανάτους που οφείλονταν σε ανθεκτικά στα αντιβιοτικά μικρόβια, ενώ προβλέπει πως έως το 2050 είναι πιθανό να προκληθεί οικονομική κρίση ανάλογη με αυτή του 2008, οφειλόμενη στο αυξημένο κόστος νοσηλειών και στη μείωση της παραγωγικότητας, ως απόρροια της μικροβιακής αντοχής (5).
Όσον αφορά στη χώρα μας, ο επιπολασμός των ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων ανέρχεται στο 10% , πράγμα που σημαίνει ότι 1821 νοσηλευόμενοι ασθενείς ταλαιπωρούνται από κάποιο ενδονοσοκομειακό μικρόβιο (6). Τα πιο συχνά συναντούμενα παθογόνα στη χώρα μας είναι τα εξής: Acinetobacter spp, E.Coli, Klebsiella Pneumoniae, Pseudomonas Aeruginosa, Staphylococcus Aureus, Enterococcus Faecium, Enterococcus Faecalis, Streptococcus Pneumoniae (7). Μεγάλο πρόβλημα εντοπίζεται στην αντοχή που παρουσιάζει η Klebsiella Pneumoniae στις κεφαλοσπορίνες 3ης γενιάς και στις καρβεπενέμες (66,50% έναντι 31,30% για την ΕΕ και 58,30% έναντι 7,90% για την ΕΕ, αντίστοιχα) και στην αντοχή της Pseudomonas Aeruginosa στις καρβεπενέμες και στις φλουροκινολόνες (48,90% έναντι 16,50% για την ΕΕ και 46,80% έναντι 18,90% για την ΕΕ, αντίστοιχα) (6).
Την ίδια υψηλή πορεία φαίνεται πως ακολουθεί και η χορήγηση των αντιβιοτικών εντός νοσοκομείου. Πιο αναλυτικά, η κατανάλωση αντιβιοτικών σε καθορισμένη ημερήσια δόση (Defined Daily Dose, DDD) ανά 1000 άτομα για τη χώρα μας βρέθηκε να είναι 1,68 έναντι 1,77 της ΕΕ. Ωστόσο, στη χρήση προωθημένων αντιβιοτικών, όπως οι καρβεπενέμες και τα πολυμιξίδια, η χώρα κατέχει και πάλι τη πρώτη θέση (DDD ανά 1000 άτομα = 50,8% έναντι 33,7% της ΕΕ) (6).
Αναφορικά με τη κατανάλωση των αντιβιοτικών στη κοινότητα, η χώρα μας φαίνεται πως κατέχει τη δεύτερη θέση μετά την Κύπρο, σύμφωνα με τα επιδημιολογικά δεδομένα του 2020 (8). Συγκεκριμένα, ο δείκτης DDD ανά 1000 κατοίκους στη κοινότητα βρέθηκε να είναι 32,4 έναντι 18,0 που ήταν ο μέσος όρος για τις υπόλοιπες ευρωπαϊκές χώρες (6). Σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε στην Ελλάδα μεταξύ 2010-2013 και η οποία περιγράφει τις συνταγογραφήσεις στη κοινότητα σε ενήλικες, βρέθηκε ότι το 33,5% των αντιβιοτικών που συνταγογραφήθηκαν ήταν για διαγνώσεις στις οποίες τα αντιβιοτικά συνήθως δεν ενδείκνυνται (9).Τέλος, σε άλλη μελέτη του 2008, μετά από 174 επισκέψεις στην ευρύτερη περιοχή των Αθηνών βρέθηκε ότι αντιβιοτικό με ευρύ φάσμα δόθηκε χωρίς συνταγογράφηση στο 100%, ενώ στο 73% των επισκέψεων δόθηκε αντιβιοτικό που κανονικά απαιτεί ειδική συνταγή (10).
Η χώρα μας φαίνεται πως αναγνωρίζει την έκταση του προβλήματος, γεγονός που πηγάζει από τις προσπάθειες πρόληψης κι ελέγχου λοιμώξεων και καταπολέμησης της μικροβιακής αντοχής, στις οποίες έχει επιδοθεί με αντίστοιχη νομοθεσία από το 2014. Πιο εμπεριστατωμένα, κάθε νοσοκομείο οφείλει να έχει μεριμνήσει για τον «Εσωτερικό Κανονισμό Πρόληψης κι Ελέγχου Λοιμώξεων», ο οποίος θα προβλέπει εκτός των άλλων, την επιτήρηση της κατανάλωσης των αντιβιοτικών και την ορθή χρήση τους, με κύριο δρών την Ομάδα Επιτήρησης και Ορθολογικής Χρήσης Αντιβιοτικών (ΟΕΚΟΧΑ). Επίσης, η ηλεκτρονική βάση καταγραφής των Gram(-) και Gram(+) παθογόνων δίνει μια επικαιροποιημένη εικόνα της κατάστασης που επικρατεί, με δυνατότητα άμεσης παρέμβασης, εάν κριθεί απαραίτητο. Η παρακολούθηση συγκεκριμένων δεικτών λοιμώξεων μέσω του «Εθνικού Στρατηγικού Σχεδίου για τη Δημόσια Υγεία» από τον Εθνικό Οργανισμό Δημόσιας Υγείας (ΕΟΔΥ), συνηγορεί υπέρ της προσπάθειας αυτής(11). Τέλος, για το διάστημα 2021-2025 υλοποιείται το Πανελλήνιο Πρόγραμμα για την πρόληψη και τον έλεγχο των νοσοκομειακών λοιμώξεων και τη μικροβιακή αντοχή που είναι ενταγμένο στο πρόγραμμα «Πρωτοβουλία για την Υγεία» (12).
Ωστόσο, φαίνεται πως η έκτακτη και επιβλητική παρουσία της πανδημίας του SARS-COV-2 τα τελευταία τρία χρόνια, ενέτεινε το πρόβλημα της μικροβιακής αντοχής, μιας και μελέτες δείχνουν πως η κατανάλωση αντιβιοτικών έναντι των δευτεροπαθών λοιμώξεων ή πολλές φορές και προφυλακτικά στο πλαίσιο μιας COVID-19 λοίμωξης, αυξήθηκε κατά 11,2% τον πρώτο χρόνο της πανδημίας (13). Ακόμα, φάνηκε πως έγιναν εκπτώσεις στα προγράμματα αντιβιοτικής επιμελητείας που ακολουθούσαν τα νοσοκομεία έως τότε, εφόσον όλη η προσοχή των κλινικών επιστημόνων ήταν στραμμένη στην πανδημία και στην αντιμετώπιση αυτής (14). Ως εκ τούτου, κρίνεται αναγκαία η ισχυροποίηση των προγραμμάτων ελέγχου λοιμώξεων και αντιμικροβιακής επιμελητείας στα νοσοκομεία. Επιπροσθέτως, οι καμπάνιες ευαισθητοποίησης του πληθυσμού πάνω στην ορθολογική χρήση των αντιβιοτικών θα λειτουργήσουν καταλυτικά στη συμμόρφωσή του, καθώς μεγάλο τμήμα της χώρας φαίνεται να μην έχει ακόμα τις απαραίτητες γνώσεις επί του θέματος.
Συμπερασματικά, η μικροβιακή αντοχή είναι ένα διαχρονικό πρόβλημα, το οποίο αποκτά ολοένα μεγαλύτερες διαστάσεις, απειλώντας την δημόσια υγεία σε παγκόσμιο επίπεδο. Η Ελλάδα προσπαθεί μέσω εθνικών και υπερεθνικών προγραμμάτων πρόληψης κι ελέγχου λοιμώξεων και αντιμικροβιακής επιμελητείας να περιορίσει αυτή τη «μάστιγα». Ωστόσο, φαίνεται ότι πρέπει να εντείνει τις προσπάθειες αυτές αυστηροποιώντας τους ήδη υπάρχοντες θεσμούς και ενισχύοντας τη γνώση του κοινού μέσω προγραμμάτων αγωγής της υγείας. Η δημόσια υγεία συνοδεύεται από συλλογική και ατομική ευθύνη και κάθε μας επιλογή έχει έμμεσο αντίκτυπο σε όλο το οικοσύστημα. Θα πρέπει επομένως, να σταθούμε στο ύψος των περιστάσεων και με υπευθυνότητα να συμβάλλουμε όλοι στην αντιμετώπιση αυτού του κοινού προβλήματος.
Πηγές
1. Aiello, A. E., King, N. B., & Foxman, B. (2006). Ethical conflicts in public health research and practice: antimicrobial resistance and the ethics of drug development. American Journal of Public Health, 96(11), 1910-1914.
2. McEwen, S. A., & Collignon, P. J. (2018). Antimicrobial resistance: a one health perspective. Microbiology spectrum, 6(2), 6-2.
3. Chen, Y. A., Hsieh, C. T., Sun, J. M., He, M., Zheng, J., Liu, H., … & Al-Ahmed, I. H. (2021). WORLD LEADERS JOIN FORCES TO FIGHT THE ACCELERATING CRISIS OF ANTIMICROBIAL RESISTANCE. Neurosciences, 26(1), 112-113.
4. Mancuso, G., Midiri, A., Gerace, E., & Biondo, C. (2021). Bacterial antibiotic resistance: the most critical pathogens. Pathogens, 10(10), 1310.
5. Cassini, A., Högberg, L. D., Plachouras, D., Quattrocchi, A., Hoxha, A., Simonsen, G. S., … & Hopkins, S. (2019). Attributable deaths and disability-adjusted life-years caused by infections with antibiotic-resistant bacteria in the EU and the European Economic Area in 2015: a population-level modelling analysis. The Lancet infectious diseases, 19(1), 56-66.
6. Kopsidas, I., Theodosiadis, D., Triantafyllou, C., Koupidis, S., Fanou, A., & Hatzianastasiou, S. (2022). Preventing antimicrobial resistance and promoting appropriate antimicrobial use in inpatient health care in Greece (No. WHO/EURO: 2022-5837-45602-65411). World Health Organization. Regional Office for Europe.
7. Polemis, M., Tryfinopoulou, K., Giakkoupi, P., Vatopoulos, A., & WHONET-Greece Study Group. (2020). Eight-year trends in the relative isolation frequency and antimicrobial susceptibility among bloodstream isolates from Greek hospitals: data from the Greek Electronic System for the Surveillance of Antimicrobial Resistance–WHONET-Greece, 2010 to 2017. Eurosurveillance, 25(34), 1900516.
8. Antimicrobial consumption in the EU/EEA (ESAC-Net) Annual Epidemiological Report for 2020. Διαθέσιμο στον διαδικτυακό τόπο: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/ESAC-Net%20AER-2020-Antimicrobial-consumption-in-the-EU-EEA.pdf
9. Kourlaba, G., Gkrania-Klotsas, E., Kourkouni, E., Mavrogeorgos, G., & Zaoutis, T. E. (2016). Antibiotic prescribing and expenditures in outpatient adults in Greece, 2010 to 2013: evidence from real-world practice. Eurosurveillance, 21(26), 30266.
10. Plachouras, D., Kavatha, D., Antoniadou, A., Giannitsioti, E., Poulakou, G., Kanellakopoulou, K., & Giamarellou, H. (2010). Dispensing of antibiotics without prescription in Greece, 2008: another link in the antibiotic resistance chain. Eurosurveillance, 15(7), 19488.
11. Εθνικό Σχέδιο για τη Δημόσια Υγεία. Υπουργείο Υγείας-Γενική Γραμματεία Δημόσιας Υγείας 2021-2025. Διαθέσιμο στην ιστοσελίδα: https://www.moh.gov.gr/articles/health/domes-kai-draseis-gia-thn-ygeia/ethnika-sxedia-drashs/8776-ethniko-sxedio-drashs-gia-th-dhmosia-ygeia-2021-2025
12. Ίδρυμα Σταύρος Νιάρχος. Πρωτοβουλία για την Υγεία. Διαθέσιμο στον διαδικτυακό τόπο: https://www.snfhi.org/el/.
13. Khouja, T., Mitsantisuk, K., Tadrous, M., & Suda, K. J. (2022). Global consumption of antimicrobials: impact of the WHO Global Action Plan on Antimicrobial Resistance and 2019 coronavirus pandemic (COVID-19). Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 77(5), 1491-1499.
14. Subramanya, S. H., Czyż, D. M., Acharya, K. P., & Humphreys, H. (2021). The potential impact of the COVID-19 pandemic on antimicrobial resistance and antibiotic stewardship. Virusdisease, 32(2), 330-337.
