γράφει η Καλλιόπη Μαυρέα, Ειδική Παιδαγωγός, Yποψήφια Διδάκτωρ Ειδικής Αγωγής, Ειδικό Κέντρο Εφηβικής Ιατρικής & Έδρα UNESCO Εφηβικής Υγείας και Ιατρικής Χωρέμειο Ερευνητικό Εργαστήριο Α’ Παιδιατρική Κλινική ΕΚΠΑ, Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία»
Η Οξεία Λεμφοβλαστική Λευχαιμία (ΟΛΛ) είναι η πιο συνηθισμένη μορφή παιδιατρικού καρκίνου και αντιστοιχεί σε ποσοστό σχεδόν 25% των καρκίνων σε παιδιά και εφήβους ηλικίας κάτω των 15 ετών (1). Η αξιοσημείωτη βελτίωση στα ποσοστά επιβίωσης, από περίπου 10% στην δεκαετία του 1960 σε 90% στις ημέρες μας (2), προκύπτει ως αποτέλεσμα της ενισχυμένης αποτελεσματικότητας πολυπαραγοντικών πρωτοκόλλων χημειοθεραπείας, σε συνδυασμό με προφύλαξη του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ).
Ο παιδιατρικός καρκίνος και η θεραπεία του ενδέχεται να έχουν ιατρικές, νευρογνωστικές και ψυχολογικές όψιμες επιπτώσεις καθ’ όλη την διάρκεια του βίου των παιδιών και των εφήβων που είναι επιζώντες καρκίνου της παιδικής ηλικίας (ΕΚΠΗ). Η μεγαλύτερη έμφαση έχει δοθεί στις γνωστικές επιπτώσεις του παιδιατρικού καρκίνου, δεδομένου ότι οι προηγούμενες έρευνες έχουν δείξει ότι ο παιδιατρικός καρκίνος, ο τύπος καρκίνου, και κυρίως η θεραπεία του, επηρεάζουν αρνητικά τις μαθησιακές ικανότητες και τις εκπαιδευτικές επιδόσεις των ΕΚΠΗ (3-4). Τα ευρήματα αυτά οδήγησαν τους ερευνητές στο να αποφανθούν ότι πέραν των κλινικών και ψυχολογικών παρεμβάσεων, θα πρέπει επίσης να διερευνηθούν οι γνωστικές και μαθησιακές ικανότητες των ΕΚΠΗ, και να σχεδιαστούν ειδικά εκπαιδευτικά προγράμματα (3, 5-7).
Η έννοια της μάθησης αφορά στην απόκτηση νέων γνώσεων, βιωμάτων, δεξιοτήτων και συμπεριφορών, ή ακόμη και την περαιτέρω τροποποίηση των γνώσεων, βιωμάτων, δεξιοτήτων και συμπεριφορών που ήδη υπάρχουν σε ένα άτομο (8). Μολονότι το ατομικό γνωστικό υπόβαθρο είναι μεγάλης σημασίας, η φύση της μάθησης επηρεάζεται σε πολύ μεγάλο βαθμό και από το κοινωνικό περιβάλλον. Η μάθηση ελέγχεται από περίπλοκους γνωστικούς και νοητικούς μηχανισμούς, η διαταραχή των οποίων έχει μεγάλη επίπτωση στις μαθησιακές ικανότητες. Ο γνωστικός ψυχολόγος Tolman έχει περιγράψει τον τρόπο με τον οποίο δημιουργούνται οι γνωστικοί χάρτες στον εγκέφαλο, με όρους διαμόρφωσης και επεξεργασίας των πληροφοριών, τονίζοντας ακόμη περισσότερο την γνωστική φύση της μάθησης (9).
Ένα ποσοστό γύρω στο 5,5% των παιδιών και των εφήβων ηλικίας 5-17 ετών πάσχουν από χρόνιες ασθένειες ή παθήσεις, με αποτέλεσμα να μην είναι σε θέση να παρακολουθούν μαθήματα σε σχολικές τάξεις (σε ποσοστό περίπου 0,6% του πληθυσμού), γεγονός που καθιστά υποχρεωτική την εγγραφή τους σε προγράμματα ειδικής αγωγής (σε ποσοστό 3,7% του πληθυσμού), έχοντας ως μόνη εναλλακτική την αναγκαστική απουσία από το σχολείο για μεγάλες χρονικές περιόδους (σε ποσοστό 1,2% του πληθυσμού) (10). Το επιστημονικό ενδιαφέρον για τα εκπαιδευτικά αποτελέσματα των ΕΚΠΗ προκύπτει από την παρατήρηση σχετικά με το γεγονός ότι τα παιδιά που πάσχουν από ΟΛΛ ή από καρκίνους του ΚΝΣ, τα οποία υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία, παρουσιάζουν μειωμένες γνωστικές λειτουργίες. Η έμφαση που δίνεται στους δύο αυτούς τύπους καρκίνου οφείλεται στο γεγονός ότι οι τύποι αυτοί αναλογούν σε ποσοστό περίπου 40% των παιδιατρικών καρκίνων παγκοσμίως (11).
Η χημειοθεραπεία επιδεινώνει τα γνωστικά-εκπαιδευτικά αποτελέσματα παιδιών λόγω της ανεπάρκειας στην ποσότητα λευκής ουσίας, η οποία οφείλεται σε διαταραχή της διαδικασίας μυελίνωσης που λαμβάνει χώρα κατά την παιδική ηλικία. Οι βλαβερές επιπτώσεις στον εγκέφαλο περιλαμβάνουν, μεταξύ άλλων, νευροφλεγμονή, αυξημένο οξειδωτικό στρες, ελαττωμένη αιματική ροή, καθώς και απορρύθμιση των μηχανισμών επιδιόρθωσης του DNA ή της ανοσοαπόκρισης. Οι επιπτώσεις αυτές, με την σειρά τους, ενδέχεται να έχουν ως αποτέλεσμα την νευρογνωστική υπανάπτυξη, η οποία εκδηλώνεται με τη μορφή της ελλειμματικής προσοχής και μειωμένης ικανότητας συγκέντρωσης, δηλαδή σε παράγοντες που επηρεάζουν τα εκπαιδευτικά αποτελέσματα των παιδιών (12).
Μια αναδρομική μελέτη κοόρτης επί 593 ενηλίκων επιζώντων της ΟΛΛ και 409 μαρτύρων, που είχαν αδελφική συγγένεια με τους επιβιώσαντες και είχαν φοιτήσει σε 23 εκπαιδευτικά ιδρύματα των Ηνωμένων Πολιτειών της Αμερικής και του Καναδά, έδειξε ότι οι επιβιώσαντες βίωσαν δυσκολίες στο σχολείο. Τα παιδιά που έχουν επιζήσει από ΟΛΛ είχαν χαμηλότερες βαθμολογίες στα σχολικά μαθήματα σε σχέση με τα αδέλφια τους, και φοιτούσαν σε τμήματα ειδικής αγωγής ή σε τμήματα για μαθητές με μαθησιακές δυσκολίες σε ποσοστό 3 ή 4 φορές πιο συχνά απ’ ό, τι τα αδέλφια τους που δεν είχαν ιστορικό καρκίνου. Περαιτέρω, όταν οι ΕΚΠΗ φοιτούσαν σε τέτοια τμήματα, χρειάζονταν περισσότερο χρόνο να ολοκληρώσουν τις σπουδές τους σε σχέση με τα αδέλφια τους. Επίσης, οι ΕΚΠΗ που επέζησαν από ΟΛΛ είχαν περισσότερες πιθανότητες να απουσιάσουν από το σχολείο για μεγαλύτερα χρονικά διαστήματα, ή ακόμη και να αναγκαστούν να επαναλάβουν ένα σχολικό ή ακαδημαϊκό έτος. Από την άλλη μεριά, τα ποσοστά αποφοίτησης από κολέγια ή σχολεία δεν παρουσίασαν διαφορές ανάμεσα στους ΕΚΠΗ και στα αδέλφια τους. Οι επιζώντες είχαν τις ίδιες πιθανότητες με τους αδερφούς και τις αδερφές τους να ολοκληρώσουν τη δευτεροβάθμια εκπαίδευση, να περάσουν σε κάποιο κολέγιο ή να αποκτήσουν ένα πανεπιστημιακό πτυχίο. Μολαταύτα, τα παιδιά που υποβάλλονταν σε ακτινοθεραπεία στην κρανιακή χώρα με δόση 24 Gy ή μεγαλύτερη, καθώς και τα παιδιά που διαγιγνώσκονταν σε μικρότερη ηλικία (κάτω των 6 ετών), είχαν χαμηλότερες βαθμολογίες στα σχολικά μαθήματα, καθώς και λιγότερες πιθανότητες να φοιτήσουν σε κολέγιο (13).
Ο παιδιατρικός καρκίνος επηρεάζει γενικά την νοημοσύνη. Πιο συγκεκριμένα, έχει διαπιστωθεί ότι οι ΕΚΠΗ παρουσιάζουν σημαντικό έλλειμμα στους τομείς της προσοχής, της επεξεργασίας πληροφοριών, των εκτελεστικών λειτουργιών, της ανάκλησης μνήμης, των ψυχοκινητικών και λεκτικών δεξιοτήτων, και το έλλειμμα στους τομείς αυτούς επηρεάζει αρνητικά τις ακαδημαϊκές και γενικότερες μαθησιακές επιδόσεις των ΕΚΠΗ (14,15).
Μια παλαιότερη μετα-ανάλυση (16) επιβεβαίωσε την ύπαρξη νευρογνωστικών ελλειμμάτων σε επιζώντες καρκίνου της παιδικής ηλικίας έπειτα από θεραπεία και έδειξε σημαντική επίπτωση στη νοημοσύνη των επιβιωσάντων.
Συμπερασματικά ο παιδιατρικός καρκίνος φάνηκε να έχει αρνητικές επιπτώσεις στις γνωστικές επιδόσεις των παιδιών. Απαιτείται σχεδιασμός ειδικών μαθησιακών προγραμμάτων για τους επιβιώσαντες , με σκοπό να διευκολυνθεί η ανάπτυξη των γνωστικών τους δεξιοτήτων και η ένταξη τους στο σχολικό και το ευρύτερο κοινωνικό περιβάλλον.
Επίσης, απαιτούνται περαιτέρω επιστημονικές και κλινικές έρευνες προκειμένου να αξιολογηθούν οι γνωστικές επιπτώσεις από ορισμένους τύπους αγωγής για τις διάφορες μορφές παιδιατρικού καρκίνου.
Βιβλιογραφία
Howlader N, Noone A, Krapcho M, et al: SEER Cancer Statistics Review, 1975–2010. National Cancer Institute. Bethesda. MD. p. 12, 21, 2013.
Hunger SP and Mullighan CG: Acute lymphoblastic leukemia in children. N Engl J Med 373:154 Hunger SP and Mullighan CG: Acute lymphoblastic leukemia in children. N Engl J Med 373:1541–1552, 2015.
Van Dongen-Melman JEWM: Developing psychosocial aftercare for children surviving cancer and their families. Acta Oncol 39: 23-31, 2000.
Mohrmann C, Henry J, Hauff M, and Hayashi RJ: Neurocognitive outcomes and school performance in solid tumor cancer survivors lacking therapy to the central nervous system. J Pers Med: 83-90, 2015.
Askins ΜΑ and Moore BD: Preventing neurocognitive late effects in childhood cancer survivors. J Child Neurol 23: 1160–1171, 2008.
Bhatia S and Constine LS: Late morbidity after successful treatment of children with cancer. The Cancer Journal 15: 174-180, 2009.
De Ruiter M, Schouten-Van Meeteren AYN, Van Mourik R., Janssen TWP, Greidanus JEM., Oosterlaan J, and Grootenhuis MA: Neurofeedback to improve neurocognitive functioning of children treated for a brain tumor: Design of a randomized controlled double-blind trial. BMC Cancer 12: 581-589, 2012.
De Houwer J, Barnes-Holmes, D and Moors A: What is learning? On the nature and merits of a functional definition of learning. Psychon Bull Rev 20: 631–642, 2013.
Çeliköz N, Erişen Y and Şahin M: Cognitive learning theories. In: Learning and Teaching: Theories, Approaches and Models, 1st English Edition. Z Kaya AS and Akdemir (Eds.) Çözüm Publishing, Ankara, 2016.
Wenger BL, Kaye HS and La Plante MP: Disabilities Among Children. Disability Statistics Abstract No. 15. Washington, DC: U.S. Department of Education, National Institute on Disability and Rehabilitation Research, 1995.
Hewitt M, Weiner SL and Simone JV: Childhood Cancer Survivorship: Improving Care and Quality of Life. Institute of Medicine and National Research Council. National Academies Press, Washington, DC, 2003.
Bisen-Hersh EB, Hineline PN and Walker EA: Disruption of learning processes by chemotherapeutic agents in childhood survivors of Acute Lymphoblastic Leukemia and preclinical models. J Cancer 2: 292-301, 2011.
Haupt R, Fears TR, Robison LL, Mills JL, Nicholson HS, Zeltzer LK, Meadows AT and Byrne J: Educational attainment in long-term survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia. JAMA 272: 1427-32, 1994.
Vardy J, Wefel JS, Ahles T, Tannock IF and Schagen SB: Cancer and cancer-therapy related cognitive dysfunction: An international perspective from the Venice Cognitive Workshop. Ann Oncol 19: 623-629, 2008.
Brown RT, Sawyer MB, Antoniou G, Toogood I, Rice M and Thompson N: A 3-year follow-up of the intellectual and academic functioning of children receiving central nervous system prophylactic chemotherapy for leukemia. J Dev Behav Pediatr 17: 392–398, 1996.
Zhou C, Zhuang Y, Lin X, Michelson AD and Zhang A: Changes in neurocognitive function and central nervous system structure in childhood acute lymphoblastic leukaemia survivors after treatment: a meta-analysis. British Journal of Haematology 188: 945–961, 2019.
