Ο όρος «διαφυλικός» (τρανσέξουαλ) εισήχθη για πρώτη φορά το 1923 από τον γερμανοεβραίο καθηγητή Magnus Hirschfeld, που θεωρείται πρωτοπόρος της σεξολογίας και των δικαιωμάτων των ομοφυλοφύλων και διαφυλικών ατόμων. Ο Hirschfeld εισήγαγε τον όρο για να περιγράψει τα άτομα εκείνα που πιστεύουν πως είναι «παγιδευμένα στο λάθος σώμα» και θέλουν να ζήσουν με το αντίθετο από το γενετικά καθορισμένο φύλο.
Ο διαφυλισμός ή δυσφορία του φύλου (gender dysphoria) κατατάσσεται από τα εγχειρίδια ψυχικής υγείας του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας και άλλων υγειονομικών οργανισμών στις ψυχιατρικές παθήσεις. Όπως, όμως, διευκρίνισε το 2013 η Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία στην αναθεωρημένη έκδοση του «Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειριδίου Ψυχικών Διαταραχών» (DCM-5) «η μη-συμφωνία με το φύλο καθαυτή δεν αποτελεί ψυχική διαταραχή. Το κρίσιμης σημασίας στοιχείο είναι η παρουσία κλινικώς σημαντικής δυσφορίας που απορρέει από αυτήν». Η δυσφορία αυτή μπορεί να οδηγήσει το άτομο στην ανάπτυξη συμπτωμάτων όπως η κοινωνική απομόνωση, οι αγχώδεις διαταραχές, η μοναξιά, η κατάθλιψη κ.λπ.
Το πως ακριβώς αναπτύσσεται ο διαφυλισμός παραμένει άγνωστο, αλλά φαίνεται πως στη διαμόρφωση της ταυτότητας του φύλου συμβάλλουν καθοριστικά τόσο βιολογικοί (γενετικοί, ορμονικοί) όσο και περιβαλλοντικοί παράγοντες.
Η επιβεβαίωση του διαφυλισμού είναι αρκετά δύσκολη, αφού πολλές φορές μπορεί να συνοδεύεται ή να επικαλύπτεται από ψυχολογικά ή ψυχιατρικά προβλήματα. Για το λόγο αυτό, πρέπει να τίθεται από εξειδικευμένους ιατρούς με ανάλογη κλινική εμπειρία και να στηρίζεται σε αυστηρά κριτήρια, τα οποία διαφοροποιούνται ανάλογα με την ηλικία του ατόμου.
Όταν πρόκειται για ενήλικες, η διαγνωστική διαδικασία είναι λιγότερο επίπονη, αφού το άτομο έχει ήδη αναπτύξει μία ψυχοκοινωνική ωριμότητα που του επιτρέπει να λάβει μία συνειδητή απόφαση.
Αντίθετα, ένα καίριο ερώτημα γεννάται σχετικά με το πότε είναι σωστό και πότε πρέπει να αρχίζει η θεραπεία σε ανήλικα διαφυλικά άτομα. Ο γενικός κανόνας είναι ότι:
* Προεφηβικά παιδιά: Καμία θεραπευτική παρέμβαση δεν πρέπει να αρχίζει πριν από την έναρξη της ήβης, διότι στη συντριπτική πλειονότητα των παιδιών η δυσφορία του φύλου δεν επιμένει κατά την εφηβεία ή την ενήλικο ζωή. Οι σωματικές αλλαγές, η εξέλιξη της κοινωνικής νοημοσύνης και οι πρώτες εξερευνήσεις για τον έρωτα και τη σεξουαλικότητα, που λαμβάνουν χώρα κατά την ήβη, μπορεί να οδηγήσουν είτε στην ενίσχυση είτε στην αποδυνάμωση της δυσφορίας του φύλου.
* Εφηβεία: Σε περίπτωση που η δυσφορία του φύλου συνεχίζεται στην εφηβεία, πρέπει να εκτιμάται η πιθανότητα θεραπευτικής αντιμετώπισης. Ωστόσο, η απόφαση για έναρξη ορμονοθεραπείας δεν θα πρέπει να γίνεται βεβιασμένα, αλλά να αποτελεί αποτέλεσμα μίας κλιμακωτής διαδικασίας λήψης αποφάσεων στο πλαίσιο μιας πολυεπιστημονικής αντιμετώπισης.
Στην όλη διαδικασία καθοριστικός είναι ο ρόλος του ενδοκρινολόγου ιατρού ως κύριου γνώστη των ορμονικών αλλαγών και επιδράσεων στο σώμα του εφήβου. Για τον λόγο αυτό, η συμμετοχή και η συνεργασία του με τις άλλες ομάδες των ειδικών είναι απαραίτητη και κομβική σε όλα τα στάδια της αντιμετώπισης.
Μετά τη διαγνωστική (ψυχολογική) φάση, όπου εξερευνώνται η φύση και τα χαρακτηριστικά της ταυτότητας του φύλου και της ψυχοκοινωνικής λειτουργίας του ατόμου, το πρώτο βήμα στην αντιμετώπιση των διαφυλικών εφήβων αποτελεί η καταστολή της εφηβείας με ειδικές ορμονικές παρεμβάσεις, υπό την προϋπόθεση ότι πληρούνται τα παρακάτω κριτήρια:
* Έχει τεθεί η διάγνωση της δυσφορίας του φύλου
* Η εφηβεία έχει αρχίσει (στάδιο 2-3, με βάση την κατάταξη Tanner)
* Ο έφηβος έχει επιδείξει μακροχρόνια και έντονη δυσφορία
* Τα συναισθήματα δυσφορίας εντάθηκαν με την έναρξη της εφηβείας
* Αντιμετωπίστηκαν συνοδά ιατρικά, ψυχολογικά ή/και κοινωνικά προβλήματα
* Τόσο ο έφηβος όσο και οι γονείς του έχουν συναινέσει (εάν ο έφηβος δεν έχει φθάσει στην ηλικία της ιατρικής συναίνεσης).
Η καταστολή της εφηβείας με τη χρήση αναλόγων της εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών (GnRHa) εμποδίζει την ανάπτυξη ανεπιθύμητων δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου και επιτρέπει στους εφήβους να διερευνήσουν περαιτέρω την ταυτότητα του φύλου τους, αποφεύγοντας το άγχος και τη δυσφορία που θα μπορούσε να τους επιφέρει η σωματικής τους εξέλιξη. Αποτελεί ουσιαστικά ένα μεταβατικό στάδιο, κατά το οποίο δίδεται χρόνος στον έφηβο και στην οικογένεια του να πάρουν οριστικές αποφάσεις και να κατανοήσουν τις ανεπιθύμητες ενέργειες των μελλοντικών θεραπευτικών παρεμβάσεων (ορμόνες και χειρουργικές επεμβάσεις) για την αλλαγή του φύλου.
Οι ενδοκρινολόγοι μπορούν να προσθέσουν ορμονική θεραπεία μεταβολής του φύλου, αφού επιβεβαιώσουν πρώτα την επιμονή της δυσφορίας του φύλου σε συνεργασία με διεπιστημονική ομάδα, αλλά και την παρουσία επαρκούς πνευματικής ικανότητας του ατόμου να δώσει συνειδητή συναίνεση σε αυτή την εν μέρει μη αναστρέψιμη θεραπεία. Προτείνεται η διατήρηση των επιπέδων των ορμονών του επιθυμητού φύλου εντός φυσιολογικών ορίων και η τακτική παρακολούθηση για γνωστούς ανεπιθύμητους κινδύνους και επιπλοκές.
Όταν απαιτούνται υψηλές δόσεις ορμονών του φύλου για την καταστολή των ενδογενών ορμονών ή/και σε ασθενείς προχωρημένης ηλικίας, οι κλινικοί ιατροί θα πρέπει να εξετάσουν την πιθανότητα χειρουργικής αφαίρεσης των γενετικά προκαθορισμένων γεννητικών οργάνων του ασθενούς, μαζί με ταυτόχρονη μείωση των χορηγούμενων δόσεων της ορμονικής θεραπείας.
Στο τελικό στάδιο της χειρουργικής μεταβολής του φύλου, ο θεράπων ιατρός θα πρέπει να συνεργαστεί με τον παραπέμποντα ιατρό και να επιβεβαιώσει εκ νέου την παρουσία των κριτηρίων διάγνωσης του διαφυλισμού. Οι ενδοκρινολογοι και οι άλλοι κλινικοί ιατροί θα πρέπει να παρακολουθούν τους διαφυλικούς άντρες και γυναίκες για πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου των γονιδιακά προκαθορισμένων αναπαραγωγικών τους οργάνων, όταν η χειρουργική τους αφαίρεση είναι μερική. Επιπρόσθετα, οι ενδοκρινολόγοι ως οι πλέον ειδικοί θα πρέπει να παρακολουθούν συστηματικά τους ασθενείς για τυχόν ανεπιθύμητες ενέργειες των χορηγούμενων ορμονών του φύλου.
Ωστόσο, καθοριστική στη λήψη τέτοιων αποφάσεων δεν πρέπει να είναι μόνο η ηλικία αλλά, πρωτίστως, η ικανότητα του εφήβου να κατανοήσει τους κινδύνους και τα οφέλη των θεραπευτικών χειρισμών και να λάβει μία ορθά τεκμηριωμένη απόφαση.
Ο βαθμός της ψυχολογικής ωρίμανσης, αν και συχνά είναι φυσικό παράγωγο της ηλικίας, μπορεί να διαφέρει σημαντικά μεταξύ των εφήβων. Ως εκ τούτου, η ψυχολογική ωρίμανση φαίνεται να αποτελεί ένα κριτήριο για την καταλληλότητα έναρξης θεραπείας σε διαφυλικούς εφήβους πιο έγκυρο απ’ όσο ένα αυστηρό ηλικιακό κριτήριο.
Ελληνική Ενδοκρινολογική Εταιρεία – Πανελλήνια Ένωση Ενδοκρινολόγων
