Η θεραπεία με Car-T κύτταρα (χιμαιρικού αντιγόνου) κερδίζει έδαφος στην μάχη κατά της Οξείας Λεμφοβλαστικής Λευχαιμίας (Β-ALL), και λεμφωμάτων ( Large B-cell ).
Η αντιμετώπιση όμως και η διαχείριση των τοξικοτήτων που προέρχονται από τη θεραπεία είναι σημαντική.
Υπάρχουν προειδοποιήσεις για το Σύνδρομο Απελευθέρωσης Κυτοκινών (CRS) και Νευρολογικών Τοξικοτήτων από φάρμακα CAR T-κυττάρων που έχουν εγκριθεί από τον Αμερικάνικο Οργανισμό Φαρμάκων και Τροφίμων (FDA) λόγω της πιθανότητας απειλητικών για τη ζωή των ασθενών παρενεργειών.
Και τα δύο προϊόντα (Αxicabtagene ciloleucel [Yescarta®] και tisagenlecleucel [Kymriah®) διατίθενται μόνο μέσω προγραμμάτων αξιολόγησης κινδύνου και στρατηγικής μετριασμού (REMS). Τα προγράμματα REMS απαιτούν από τα εξουσιοδοτημένα κέντρα να συμμορφώνονται με συγκεκριμένες οδηγίες για την μείωση των κινδύνων της θεραπείας.
Μπορεί να χρειαστεί η εισαγωγή σε νοσοκομειακή μονάδα και μονάδα εντατικής θεραπείας για τη θεραπεία CRS και συμπτωμάτων νευρολογικής τοξικότητας.
Έχουν δημοσιευθεί κατευθυντήριες γραμμές για την αντιμετώπιση της τοξικότητας.
Εκτός από την CRS και τη νευρολογική τοξικότητα, άλλες παρενέργειες περιλαμβάνουν κυτταροπενίες, λοιμώξεις, υπογαμμασφαιριναιμία και σύνδρομο λύσης όγκου.
Απαραίτητη κρίνεται η εκπαίδευση ασθενών και φροντιστών για την θεραπεία με Car-T κυττάρων ώστε να διασφαλιστεί ότι οι τοξικότητες παρακολουθούνται και διαχειρίζονται κατάλληλα. Οι νοσηλευτές έχουν καθοριστική σημασία για την αξιολόγηση, τον εντοπισμό και τη διαχείριση των τοξικοτήτων.
Σύνδρομο απελευθέρωσης κυτοκινών (CRS)
Το CRS είναι η πιο συνηθισμένη τοξικότητα που σχετίζεται με τη θεραπεία CAR-T κυττάρων. Το CRS είναι μια συστηματική φλεγμονώδης απόκριση που περιλαμβάνει αυξημένες κυτοκίνες που συμβαίνουν με την ενεργοποίηση του ανοσοποιητικού συστήματος. Καθώς τα CAR-T κύτταρα ενεργοποιούνται και πολλαπλασιάζονται, οι κυτοκίνες απελευθερώνονται, διεγείροντας άλλα κύτταρα στο ανοσοποιητικό σύστημα, όπως μακροφάγα και ενδοθηλιακά κύτταρα. Αυξημένες κυτοκίνες περιλαμβάνουν παράγοντα νέκρωσης όγκου άλφα, ιντερλευκίνη-2, ιντερλευκίνη-6 (IL-6), γάμμα ιντερφερόνη, παράγοντα διέγερσης αποικίας κοκκιοκυττάρων μακροφάγων (GM-CSF) και ιντερλευκίνη-8. Η IL-6 πιστεύεται ότι συσχετίζεται με αυξημένη τοξικότητα CRS.
Ο πυρετός είναι το ενδεικτικό σημάδι του CRS και τα συμπτώματα που μπορεί να εμφανιστούν είναι παρόμοια με της μόλυνσης. Οι πυρετοί μπορεί να φτάσουν έως 40ºC-41ºC. Μπορεί επίσης να παρουσιαστούν συμπτώματα όπως ταχυκαρδία, ρίγη, μυαλγίες, αρθραλγίες, κακουχία και κόπωση. Τα σοβαρότερα συμπτώματα CRS περιλαμβάνουν υπόταση, δύσπνοια, υποξία, αναπνευστική δυσχέρεια, κολλαγοπάθεια και τοξικότητα οργάνων, όπως καρδιακή, νεφρική και ηπατική δυσλειτουργία.
Το σοβαρό CRS μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα συμβατά με το σύνδρομο ενεργοποίησης μακροφάγων και την αιμοφαγοκυτταρική λεμφοϊστιοκύτωση.
Οι απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές μπορεί να περιλαμβάνουν καρδιακή δυσλειτουργία (π.χ., αρρυθμίες, καρδιομυοπάθεια), `σύνδρομο αναπνευστικής δυσφορίας ενηλίκων, νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια και διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη
Ο μέσος χρόνος εμφάνισης του CRS για τους εγκεκριμένους παράγοντες CAR Τ-κυττάρων από τον FDA είναι δύο έως τρεις ημέρες μετά την έγχυση, με συμπτώματα που συνήθως εμφανίζονται εντός των πρώτων έως δύο εβδομάδων μετά την έγχυση. Η ανάπτυξη του CRS μπορεί να επηρεαστεί από το φορτίο της νόσου κατά την διάρκεια της θεραπείας, τον τύπο του CAR Τ κυττάρου και τη δόση.
Πολλές κλίμακες ταξινόμησης έχουν αναπτυχθεί από επιστημονικές ομάδες και ιδρύματα για να καθοδηγήσουν την αξιολόγηση και τη διαχείριση του CRS.
Η κλίμακα του Lee έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως για την ταξινόμηση CRS σε κλινικές δοκιμές, συμπεριλαμβανομένων των κλινικών μελετών για το ciloleucel axialabtagene. Το Πανεπιστήμιο Pennyslvania ανέπτυξε μια ξεχωριστή κλίμακα βαθμολόγησης για το CRS (κλίμακα Penn), το οποίο χρησιμοποιήθηκε σε κλινικές δοκιμές για το tisagenlecleucel.
Υπάρχουν διαφορές μεταξύ της κλίμακας Lee και της κλίμακας Penn, ιδιαίτερα όσον αφορά τη χρήση αγγειοκινητών, καθιστώντας την σύγκριση των τοξικοτήτων σε όλες τις δοκιμές προκλητικές.
Για παράδειγμα, ένας ασθενής με υπόταση που σχετίζεται με CRS και ανταποκρίνεται σε αγγειοδιαπηγείς χαμηλής δόσης θα μπορούσε να ταξινομηθεί ως CRS βαθμού 2 στην κλίμακα Lee (2014) και βαθμού 3 στην κλίμακα Penn. Έχουν αναπτυχθεί κατευθυντήριες γραμμές κοινής αντίληψης σε προσπάθειες περαιτέρω τυποποίησης της διαβάθμισης και διαχείρισης τοξικότητας στην κλινική πράξη. Σε γενικές γραμμές, το CRS βαθμολογείται σε κλίμακα 1-4, όπου ο βαθμός 3 ή υψηλότερος υποδεικνύει σοβαρά συμπτώματα. Η ποιότητα προσδιορίζεται από συνδυασμό κλινικών συμπτωμάτων, όπως πυρετό, υπόταση, υποξία και δυσλειτουργία οργάνων.
Διαχείριση των παρενεργειών
Η διαχείριση του CRS βαθμού 1 (ήπια) είναι υποστηρικτική και συνίσταται στη διαχείριση των συμπτωμάτων που μοιάζουν με γρίπη, των μυαλγιών, του πονοκέφαλου, της ναυτίας και της κόπωσης.
Βαθμός 2 ή υψηλότερα περιλαμβάνει τη διαχείριση της υπότασης, της υποξίας και της δυσλειτουργίας οργάνων με υγρά, αγγειοδιασταλτικά, οξυγόνο και άλλες υποστηρικτικές παρεμβάσεις.
Το Tocilizumab (Actemra®) είναι ένα εξανθρωπισμένο μονοκλωνικό αντίσωμα που δεσμεύει την πρόσδεση στους υποδοχείς IL-6 και έχει εγκριθεί από το FDA για τη θεραπεία του CRS.Η χορήγηση Tocilizumab μπορεί να οδηγήσει σε ταχεία βελτίωση ή επίλυση των συμπτωμάτων CRS σε πολλές περιπτώσεις. Το Tocilizumab μπορεί να χορηγηθεί για συμπτώματα CRS βαθμού 2, όπως υποξία ή υπόταση, που δεν ανταποκρίνονται σε παρεμβάσεις υποστηρικτικής φροντίδας, όπως υγρά και οξυγόνο. Για σοβαρά συμπτώματα CRS (βαθμού 3 ή μεγαλύτερα), συνήθως συνταγογραφούνται κορτικοστεροειδή εκτός από το tocilizumab. Το Tocilizumab χορηγείται ενδοφλεβίως. Το Siltuximab, ένας παράγοντας δέσμευσης IL-6, έχει συνταγογραφηθεί εκτός σήμανσης για CRS, συνήθως ως θεραπεία δεύτερης ή τρίτης γραμμής για CRS που δεν ανταποκρίνεται στο tocilizumab ή στα κορτικοστεροειδή.
Τα κορτικοστεροειδή συνήθως προορίζονται για τη θεραπεία CRS που δεν ανταποκρίνεται στο Tocilizumab ή στους ασθενείς που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο σοβαρού CRS λόγω των ανασταλτικών επιδράσεων των κορτικοστεροειδών στη δραστηριότητα των Τ-κυττάρων. Οι επιδράσεις των κορτικοστεροειδών στην αντικαρκινική αποτελεσματικότητα των CAR Τ κυττάρων δεν είναι σαφείς. Ως εκ τούτου, τα κορτικοστεροειδή χορηγούνται καλύτερα προσεκτικά ανάλογα με τη σοβαρότητα της τοξικότητας από έναν πάροχο που είναι εξοικειωμένος με τη θεραπεία με CAR T κύτταρα. Οι συστάσεις δοσολογίας για τα κορτικοστεροειδή ποικίλλουν μεταξύ δημοσιευμένων οδηγιών. Μετά την αντιμετώπιση της υπότασης και της υποξίας, τα στεροειδή πρέπει να χορηγούνται όσο το δυνατόν γρηγορότερα με βάση την ανταπόκριση του κάθε ασθενούς. Για την επιτυχή αντιμετώπιση σοβαρών τοξικοτήτων, συνίσταται έντονη αιμοδυναμική παρακολούθηση, επιθετική ιατρική και υποστηρικτική περίθαλψη και χρήση tocilizumab και κορτικοστεροειδών.
Νευρολογικές τοξικότητες
Η νευρολογική τοξικότητα που σχετίζεται με τα CAR T κύτταρα, που ονομάζεται επίσης σύνδρομο εγκεφαλοπάθειας λόγω CAR T κυττάρων ,και το σύνδρομο νευρολογικής τοξικότητας που σχετίζεται με κύτταρα ανοσοποιητικού, είναι μια συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια που παρατηρείται με τη θεραπεία με CD19-CAR T-cell.
Οι νευρολογικές τοξικότητες εμφανίστηκαν στο 87% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με axilabtagene ciloleucel και 58% -72% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με tisagenlecleucel. Τα συμπτώματα νευρολογικής τοξικότητας περιλαμβάνουν μειωμένη προσοχή, αποπροσανατολισμό, εγκεφαλοπάθεια, άγχος, σύγχυση, παραλήρημα, γλωσσικές διαταραχές (π.χ., δυσκολίες εύρεσης λέξης, αφασία), υπνηλία, αταξία, αδυναμία και επιληπτικές κρίσεις. Η κεφαλαλγία είναι συχνή, αλλά η επίπτωση μπορεί να σχετίζεται με πυρετούς, επομένως δεν θεωρείται ειδικό σύμπτωμα νευρολογικής τοξικότητας. Η εκφραστική αφασία είναι αξιοσημείωτο και χαρακτηριστικό σύμπτωμα νευρολογικής τοξικότητας και τα συμπτώματα μπορεί να προχωρήσουν σε ολική αφασία. Οι ασθενείς με ολική αφασία εμφανίζονται συχνά σε εγρήγορση, αλλά είναι σιωπηλοί και αδυνατούν να ακολουθήσουν εντολές. Έχει αναφερθεί θανάσιμο εγκεφαλικό οίδημα μετά από θεραπεία με κύτταρα CAR Τ.
Η παθοφυσιολογία της νευρολογικής τοξικότητας δεν είναι πλήρως κατανοητή. Τα αυξημένα επίπεδα κυτοκίνης και η διακίνηση των CAR T κυττάρων στο κεντρικό νευρικό σύστημα μπορεί να διαδραματίζουν κάποιο ρόλο. Μελέτες αναφέρουν σημεία δυσλειτουργίας ενδοθηλιακών κυττάρων και διαπερατότητας του αιματοεγκεφαλικού φραγμού σε ασθενείς με σοβαρή νευρολογική τοξικότητα.
Πρόσθετοι παράγοντες που σχετίζονται με την ανάπτυξη της νευρολογικής τοξικότητας περιλαμβάνουν την εμφάνιση CRS, τον υψηλό πολλαπλασιασμό CAR T κυττάρων, την υψηλή κυτταρική δόση, το φορτίο της νόσου του μυελού και τις προϋπάρχουσες νευρολογικές συννοσηρότητες. Η διάμεση εμφάνιση των συμπτωμάτων είναι συνήθως εντός μιας εβδομάδας από την έγχυση των κυττάρων, αλλά η εμφάνιση έχει σημειωθεί και αργότερα. Τα συμπτώματα μπορεί να έχουν ένα διφασικό μοτίβο, εμφανίζονται με πυρετό κατά τη διάρκεια συμπτωμάτων CRS (πρώιμη έναρξη) ή / και μετά την επίλυση του CRS (καθυστερημένη έναρξη) και, λιγότερο συχνά, απουσία CRS. Στις περισσότερες περιπτώσεις, τα νευρολογικά συμπτώματα είναι αναστρέψιμα, με τη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών να αναρρώνουν μέσα σε οκτώ εβδομάδες και πολλοί να αναρρώνουν μέσα σε λίγες ημέρες από την εμφάνιση των αρχικών συμπτωμάτων.
Η προσεκτική αξιολόγηση είναι το κλειδί για τη διαχείριση των νευρολογικών τοξικοτήτων. Μια περιεκτική αξιολόγηση είναι σημαντική για τον καθορισμό της βασικής γραμμής του ασθενούς πριν από την έναρξη της θεραπείας. Οι νευρολογικές συννοσηρότητες, όπως η ενεργή κακοήθεια του κεντρικού νευρικού συστήματος, η κατάσχεση ή το ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, αποτελούν παράγοντες κινδύνου που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά την αξιολόγηση. Σε νοσοκομειακές συνθήκες, οι νευρολογικές αξιολογήσεις επιτήρησης μπορούν να εκτελούνται από νοσηλευτικό προσωπικό κάθε 8-12 ώρες ή πιο συχνά για ασθενείς με ενεργά συμπτώματα. Σε άλλες συνθήκες, οι νευρολογικές αξιολογήσεις πραγματοποιούνται συνήθως σε κάθε επίσκεψη στο νοσοκομείο και οι ασθενείς μπορούν να πηγαίνουν καθημερινά για τις πρώτες έως δύο εβδομάδες μετά την έγχυση. Τα συμπτώματα μπορεί να ποικίλλουν, ιδιαίτερα όσον αφορά τους πυρετούς κατά τη διάρκεια του CRS, επομένως η συνήθης και συχνή παρακολούθηση είναι απαραίτητη. Η συμβολή του φροντιστή μπορεί να βοηθήσει τους παρόχους περίθαλψης με τον εντοπισμό των λεπτών αλλαγών.
Τα εργαλεία νευρολογικής αξιολόγησης που χρησιμοποιούνται στην κλινική πρακτική περιλαμβάνουν την εξέταση Mini-Ψυχικής Κατάστασης (MMSE) ή την αξιολόγηση CARTOX-10. Το CARTOX-10 χρησιμοποιεί μια κλίμακα 10 σημείων προσαρμοσμένη από το MMSE που εστιάζει την αξιολόγηση στη συγκέντρωση, την ομιλία και τη γραφή.
Για παιδιατρικούς ασθενείς, οι δημοσιευμένες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν τη χρήση της αξιολόγησης Cornell για παιδιατρικό παραλήρημα (CAPD) για ασθενείς ηλικίας κάτω των 12 ετών και το σύστημα ταξινόμησης CARTOX-10 για ασθενείς ηλικίας 12 ετών και άνω που είναι ικανοί να κάνουν τις αξιολογήσεις. Το CAPD αποτελείται από οκτώ στοιχεία που αξιολογούν την ευαισθητοποίηση, τη γνώση και την ψυχοκινητική λειτουργία για να υποστηρίξουν την αξιολόγηση των μικρών παιδιών ανάλογα με την ηλικία. Ένα σκορ 9 ή μεγαλύτερο δείχνει παραλήρημα. Οι δημοσιευμένες κατευθυντήριες οδηγίες ASBMT για τη νευρολογική τοξικότητα συνιστούν μια τροποποιημένη εκδοχή του CARTOX-10, που ονομάζεται αξιολόγηση ICE (εγκεφαλική κυτταρική σχετική με την εγκεφαλοπάθεια) και το CAPD για παιδιατρικούς ασθενείς ηλικίας κάτω των 12 ετών. Ο συνολικός βαθμός νευρολογικής τοξικότητας (βαθμοί 1-4) προσδιορίζεται από τη βαθμολογία ICE ή CAPD σε συνδυασμό με επίπεδο συνείδησης, επιληπτικές κρίσεις, κινητικά ευρήματα και αυξημένα συμπτώματα ενδοκρανιακής πίεσης.
Αντιμετώπιση της νευρολογικής τοξικότητας
Η αντιμετώπιση της νευρολογικής τοξικότητας περιλαμβάνει υποστηρικτική φροντίδα με βάση τον τύπο των συμπτωμάτων και την κλινική σοβαρότητα. Υπάρχει συζήτηση σχετικά με τη χρήση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων για νευρολογική τοξικότητα. Οι πληροφορίες του Tisagenlecleucel REMS συνιστούν μόνο υποστηρικτική φροντίδα, σημειώνοντας ότι τα νευρολογικά συμπτώματα ήταν συνήθως παροδικά και αυτοπεριοριζόμενα σε κλινικές δοκιμές. Οι πληροφορίες REMS του Axicabtagene ciloleucel παρέχουν συστάσεις για τη συνταγογράφηση της tocilizumab και των κορτικοστεροειδών για νευρολογική τοξικότητα ταυτόχρονα με το CRS και κορτικοστεροειδή για νευρολογικές τοξικότητες που συμβαίνουν ανεξάρτητα από το CRS. Η φαρμακολογική θεραπεία της νευρολογικής τοξικότητας με ανοσοκατασταλτικά στοχεύει στη διαχείριση των κυτοκινών και της φλεγμονής. Για την αλληλεπίδραση νευρολογικής τοξικότητας με CRS, το tocilizumab συνταγογραφείται συνήθως σύμφωνα με τις οδηγίες θεραπείας CRS. Τα κορτικοστεροειδή μπορεί να συνιστώνται για νευρολογικά συμπτώματα βαθμού 2 ταυτόχρονα με CRS που δεν ανταποκρίνονται στην τοcilizumab ή είναι σοβαρά. Για νευρολογική τοξικότητα που αναπτύσσεται ανεξάρτητα από CRS, συνήθως συνταγογραφούνται κορτικοστεροειδή, επειδή η tocilizumab έχει κακή διείσδυση στο ΚΝΣ και η αποτελεσματικότητά της για νευρολογική τοξικότητα δεν έχει τεκμηριωθεί. Η δοσολογία της δεξαμεθαζόνης ή της μεθυλπρεδνιζολόνης μπορεί να ποικίλλει ανάλογα με τον τύπο, τη διάρκεια, τη σοβαρότητα και τις θεσμικές οδηγίες, αλλά οι δόσεις είναι συνήθως παρόμοιες με εκείνες που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του CRS.
Άλλες Τοξικές Διαταραχές των CAR Τ-κυττάρων
Κυτταροπενία
Παρατεταμένες κυτταροπενίες, συμπεριλαμβανομένης της ουδετεροπενίας, της αναιμίας και της θρομβοκυτταροπενίας, μπορεί να εμφανιστούν για αρκετές εβδομάδες μετά από τη χημειοθεραπεία και την έγχυση CAR Τ-κυττάρων. Το βάρος της νόσου του μυελού, ο αριθμός των προηγούμενων θεραπειών και η σοβαρότητα του CRS μπορεί να είναι παράγοντες στην καθυστερημένη αιματολογική ανάκαμψη. Για την αντιμετώπιση των κυτταροπενιών, χρησιμοποιούνται ερυθρά αιμοσφαίρια, μεταγγίσεις αιμοπεταλίων και αυξητικούς παράγοντες.
Οι πληροφορίες συνταγογράφησης της tisagenlecleucel προειδοποιούν για τη χρήση μυελοειδών αυξητικών παραγόντων, ιδιαίτερα GM-CSF, για τρεις εβδομάδες μετά τη θεραπεία με CAR T κύτταρα ή έως τη λύση του CRS λόγω θεωρητικών ανησυχιών ότι μπορεί να επιδεινώσουν τα συμπτώματα CRS.
Λοιμώξεις
Οι ασθενείς που λαμβάνουν CAR Τ κύτταρα μπορεί να αναπτύξουν βακτηριακές, μυκητιακές και ιογενείς λοιμώξεις. Η ανοσοκαταστολή από την ουδετεροπενία, τη χημειοθεραπεία, τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα και την υπογαμμασφαιριναιμία μπορεί να αποτελούν παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη λοίμωξης. Ασθενείς με ενεργές, συστηματικές λοιμώξεις δεν πρέπει να υποβάλλονται σε αγωγή με CAR T κύτταρα έως ότου επιλυθούν τα συμπτώματα. Τα προφυλακτικά αντιβιοτικά, τα αντιμυκητιακά φάρμακα και τα αντιιικά φάρμακα πρέπει να δίνονται σύμφωνα με τις θεσμικές οδηγίες κατά τη διάρκεια της θεραπείας με CAR T κύτταρα για την πρόληψη λοιμώξεων. Εάν εμφανιστούν λοιμώξεις, χρησιμοποιούνται οι καλύτερες στρατηγικές ιατρικής διαχείρισης για τη θεραπεία.
Υπογαμμασφαιριναιμία
Η καταστροφή φυσιολογικών Β-λεμφοκυττάρων από τα CAR T κύτταρα που στοχεύουν το CD19 έχει ως αποτέλεσμα την απλασία των κυττάρων Β και την υπογαμμασφαιριναιμία. Η μειωμένη παραγωγή αντισωμάτων λόγω υπογαμμασφαιριναιμίας μπορεί να αυξήσει την ευαισθησία σε λοίμωξη. Οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται για χαμηλά επίπεδα ανοσοσφαιρίνης μετά από θεραπεία με CAR T κύτταρα. Θεραπείες για υπογαμμασφαιριναιμία περιλαμβάνουν IV ανοσοσφαιρίνη και αντιβιοτική προφύλαξη για μόλυνση, όπως απαιτείται.
Σύνδρομο λύσης όγκου (TLS)
Το TLS είναι μια ασυνήθιστη αλλά δυνητική παρενέργεια της θεραπείας με CAR T κύτταρα που σχετίζεται με την ταχεία καταστροφή καρκινικών κυττάρων. Καθώς τα ενδοκυτταρικά συστατικά από τα λυμένα καρκινικά κύτταρα απελευθερώνονται στην κυκλοφορία, μπορεί να εμφανιστούν διαταραχές υπερουρικαιμίας και ηλεκτρολυτών, οδηγώντας σε απειλητικές για τη ζωή αρρυθμίες και νεφρική βλάβη. Η διαχείριση του TLS ακολουθεί τις πλέον καθιερωμένες ιατρικές οδηγίες, συμπεριλαμβανομένης της ενυδάτωσης IV, προφύλαξη από αλλοπουρινόλη. παρακολούθηση ηλεκτρολυτών, ουρικού οξέος και νεφρικής λειτουργίας.
Προγράμματα REMS
Τα προγράμματα REMS απαιτούν τα εξουσιοδοτημένα κέντρα να συμμορφώνονται με συγκεκριμένες οδηγίες για την άμβλυνση των κινδύνων της θεραπείας. Όλες οι εγκαταστάσεις υγειονομικής περίθαλψης που διανέμουν και χορηγούν εγκεκριμένη από την FDA θεραπεία με CAR Τ κύτταρα πρέπει να έχουν διαθέσιμη tocilizumab εντός δύο ωρών για κάθε ασθενή, εάν χρειαστεί για την περίπτωση CRS. Επιπλέον, ως απαίτηση των προγραμμάτων REMS, όλες οι εγκαταστάσεις υγειονομικής περίθαλψης πρέπει να διασφαλίζουν ότι οι πάροχοι που συνταγογραφούν, διανέμουν και χορηγούν CAR T κύτταρα , εκπαιδεύονται για να διαχειρίζονται CRS και νευρολογικές τοξικότητες. Οι νοσηλευτές, οι φαρμακοποιοί και οι πάροχοι προηγμένης πρακτικής που φροντίζουν ασθενείς που λαμβάνουν CAR Τ κύτταρα θα πρέπει επίσης να εκπαιδεύονται στα προγράμματα REMS και στις θεσμικές εργασιακές ροές. Ως συστατικό της εκπαίδευσης των ασθενών, οι ασθενείς λαμβάνουν μια κάρτα REMS με υπενθυμίσεις βασικών συμπτωμάτων που πρέπει να αναφέρονται. Η κάρτα είναι επίσης ένα εργαλείο για την επικοινωνία με ιατρούς που δεν είναι εξοικειωμένοι με κύτταρα CAR T, όπως ιατρικές υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης. Συνιστάται στους ασθενείς να παραμένουν κοντά στο κέντρο θεραπείας για τουλάχιστον τέσσερις εβδομάδες σύμφωνα με τις οδηγίες REMS και να αποφεύγουν τη λειτουργία βαριών μηχανημάτων και οδήγησης για οκτώ εβδομάδες μετά την έγχυση.
Ο ρόλος των νοσηλευτών
Ο συντονισμός της φροντίδας και η σωστή περίθαλψη για την αντιμετώπιση της τοξικότητα των CAR T κυττάρων είναι κρίσιμοι. Η εκπαίδευση του ασθενούς και του φροντιστή του σχετικά με τις διαδικασίες και για τα συμπτώματα είναι απαραίτητη για τους ασθενείς που λαμβάνουν εξωτερική περίθαλψη και οι πληροφορίες θα πρέπει να ενισχυθούν κατά την αποχώρηση από το νοσοκομείο και μετά από κάθε επίσκεψη στην κλινική. Εάν προκύψουν τοξικότητες, οι ασθενείς και οι φροντιστές μπορεί να χρειαστούν τη διαβεβαίωση ότι τα συμπτώματα δεν είναι απροσδόκητα και ότι απαιτείται στενή παρακολούθηση με εκπαιδευμένο προσωπικό για την ασφάλεια τους.
Η νοσηλευτική αντιμετώπιση των τοξικοτήτων είναι κρίσιμη για τους ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με CAR Τ κύτταρα. Το CRS και η νευρολογική τοξικότητα είναι κοινά και η κατάρτιση είναι επιτακτική ανάγκη για να διασφαλίσουμε ότι οι νοσηλευτές είναι προετοιμασμένοι για την εντατική παρακολούθηση και φροντίδα που μπορεί να απαιτούν οι ασθενείς. Ο θεσμικός σχεδιασμός είναι απαραίτητος για να εξασφαλιστεί ότι οι εγκαταστάσεις μπορούν να παρέχουν την περίπλοκη διεπαγγελματική φροντίδα που απαιτείται για τη διαχείριση σοβαρών παρενεργειών.
Με την κατάλληλη υποστήριξη, πολλοί ασθενείς με οξεία τοξικότητα θα «απαλλαγούν» από τα συμπτώματα μετά από κάποιες εβδομάδες μετά την θεραπεία με CAR T κύτταρα. Οι βασισμένες σε αποδεικτικά στοιχεία τυποποιημένες προσεγγίσεις στη διαχείριση της τοξικότητας των CAR T κυττάρων εξακολουθούν να βελτιώνονται καθώς αυξάνονται τα δεδομένα και η εμπειρία και οι νοσηλευτές διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην αναγνώριση των αλλαγών στην κατάσταση του ασθενούς για την επέκταση αυτής της βάσης γνώσεων.
